Actualités Médico-Juridiques - Janvier 2017

Par Jean Vilanova, juriste expert La Médicale

Janvier 2017

JANVIER 2017

Madame, Monsieur, chers abonnés,

Le temps d’aujourd’hui est aux vœux de bonne année aussi je n’y dérogerai-pas vis-à-vis de vous. L’année 2016 fut très riche en événements de toutes sortes dont les plus dramatiques resteront dans nos mémoires. Puisse l’année 2017 être plus sage, plus raisonnable au sens cartésien du terme, puisse-t-elle offrir aux plus faibles et à leurs proches un répit et surtout de l’espoir. Et puisse-t-elle, pour vous, Madame, Monsieur être ponctuée de réussite professionnelle et de bonheur personnel. Quant à votre Newsletter, je m’efforcerai de lui conserver son éclairage aussi distancié que possible sur les événements qui ponctuent l’actualité du monde de la santé.

 

Le concept de responsabilité civile a-t-il atteint ses limites ?

Nombreux sont les professionnels de santé de toutes disciplines et de tous statuts à s’inquiéter des évolutions de la RC médicale. A leurs yeux, ces évolutions s’inscrivent dans une logique de recherche résolue de la responsabilité du praticien poursuivi. Il est vrai que la jurisprudence a pris, au cours des vingt dernières années, un tournant que nous qualifierons ici de compassionnel.

L’orthodoxie juridique en matière de responsabilité civile repose sur la matérialité du triptyque « faute commise - préjudice subi - lien de causalité entre la faute et le préjudice ». Le tournant compassionnel dont il est question se traduit par une recherche plus affirmée de l’indemnisation du préjudice en occultant parfois la place de la faute, commise ou non.

On peut estimer que la très abondante – et parfois quelque peu labyrinthique – jurisprudence sur le devoir d’information constitue l’exemple le plus abouti de cette évolution.

S’attacher à indemniser, à porter assistance à la personne dont la vie s’abîme ou se fracasse, voilà qui n’est pas propre aux seuls accidents médicaux. Le phénomène revêt une très grande et puissante ampleur dans les autres domaines de responsabilité civile : accidents de la route, accidents du travail, accidents de la vie courante… Notre société en effet est très sensible à la souffrance des victimes. Elle aspire, parfois frénétiquement, à se doter des moyens afin de l’atténuer.

C’est bien entendu tout à son honneur.

Pour autant, le chercheur ne se contentera pas de ce constat. Il lui revient de comprendre puis de révéler au grand jour les mécanismes propres à une telle attente. Par-delà l’aspect « technique » visant à se doter des outils juridiques offrant voie à indemnisation des victimes, c’est aussi autre chose que la société manifeste : sa négation névrotique du risque ; ce risque perçu comme singulier, anormal, inacceptable alors qu’il s’avère consubstantiel à toute activité humaine.

« En indemnisant la victime, j’efface l’accident né de la réalisation du risque, d’une certaine façon je le nie. Il n’existe pas. Il n’a jamais existé… » Voilà ce qui, au fond, motive la démarche sociétale et explique sa soif inextinguible d’indemnisation.

Il faut en prendre acte et s’organiser en conséquence tout en pointant sans relâche les effets ravageurs propres à l’illusion du risque zéro. Quant à s’organiser, cela signifie revoir totalement le concept même de responsabilité civile et peut-être y mettre fin. Comment exiger en effet de celui dont la responsabilité n’est pas engagée dans la survenue de l’accident qu’il indemnise néanmoins le préjudice d’autrui ? Impensable !

C’est pourquoi la question se pose : la responsabilité civile fait-elle figure d’anachronisme en regard des puissantes inclinaisons de la société ? Sous sa forme actuelle, se présente-t-elle comme un concept dépassé ?

Dernier-né parmi les codes déontologie : celui des infirmiers

Chacun se souvient de la genèse chaotique de l’Ordre des infirmiers, début 2009. Cependant, après ces premiers soubresauts et avec le temps, il a peu à peu trouvé sa juste place. Désormais, publié dans la partie réglementaire du code de santé publique, le code de déontologie des infirmiers* vient consolider l’institution, sans doute définitivement.
Par principe, la déontologie reste l’affaire de chacun rétorqueront les contempteurs – il y en a – de l’Ordre. Selon eux, nul n’est donc besoin d’un code pour cela. Pour autant, l’argument s’avère insuffisant en droit. Puisque l’Ordre existe, il se porte garant de la déontologie au titre de l’une de ses missions régaliennes.

Il y a alors besoin de lisibilité, d’un code écrit. Et ce code est rendu encore plus incontournable, d’abord en relation avec l’évolution des droits des patients, ensuite eu égard aux substantielles évolutions de la profession au cours des dernières années, ces évolutions conduisant à l’élargissement du champ de compétence infirmier.

Le document se compose des cinq sections suivantes :

  1. Les devoirs généraux inhérents à chaque infirmier en matière d’humanité, d’indépendance professionnelle et de secret professionnel, d’assistance et de probité…
  2. Les devoirs envers les patients. Ces devoirs portent sur l’absence de discrimination, l’obligation d’information et de recueil du consentement, l’assistance à personne maltraitée ou privée de liberté, la prise en charge de la douleur, l’accompagnement de fin de vie...
  3. Les devoirs entre confrères et membres des autres professions de santé avec la confraternité comme  clé de voûte.
  4. Les modalités d’exercice de la profession, section traitant du développement professionnel continu et de la responsabilité dans son acception la sens le plus large, responsabilité civile professionnelle, responsabilité dans le cadre d’une prescription médicale ou dans le cadre de l’application des protocoles...
  5. Les règles relatives aux différents modes d’exercice, salarié ou libéral, le cabinet secondaire, la publicité…

La publication du code de déontologie des infirmiers intervient dans un contexte professionnel dégradé : ressenti très vif d’un déficit de reconnaissance, conditions de travail toujours plus âpres quel que soit le statut…

Il faut entendre ce malaise, le réduire et rappeler sans cesse la place éminente de l’infirmier au sein de la sphère de soins : à l’exact carrefour de l’humanisme et de la technicité.  

* Décret n° 2016-1605 du 25 novembre 2016 portant code de déontologie des infirmiers – JORF du 27 novembre 2016 ; texte n° 44 – Articles R. 4312-1 et suivants du code de santé publique

Orthoptistes : un nouveau décret. De la place et de l’importance du protocole organisationnel

C’est un texte important pour la profession qui vient d’être publié au Journal Officiel*car il procède d’un aménagement par le haut et d’une réécriture des missions dévolues aux orthoptistes. Pour les rédacteurs du décret, un rééquilibrage dans la répartition des tâches entre orthoptistes et ophtalmologistes devrait ainsi faciliter la réduction du délai d’accès de la patientèle à ces derniers.

Au sens du décret et largement mis en avant, le nouveau « protocole organisationnel » est censé contribuer à l’atteinte de l’objectif.

Décryptage…

Sur prescription médicale établie, datée, signée par l’ophtalmologiste, le protocole permet désormais à l’orthoptiste la réalisation d’actes précisément définis tels que la détermination de l’acuité visuelle et la réfraction avec ou sans dilatation, l’irrigation de l’œil et l’installation de collyres, le recueil des sécrétions lacrymales, la réalisation de séances d’apprentissage à la manipulation et à la pose des lentilles de contact oculaire et des verres scléraux.

On rappellera également qu’en amont du geste, l’orthoptiste est habilité à établir un bilan comprenant le diagnostic orthoptique, l’objectif et le plan de soins, ceci toujours sur prescription ou dans le cadre du protocole organisationnel.

Voilà que prend forme ou que se renforce un véritable travail d’équipe entre l’ophtalmologiste et l’orthoptiste puisque ce dernier peut en outre se charger de la préparation de l’examen médical à venir ou encore du suivi du patient dont la pathologie visuelle a déjà été diagnostiquée afin de vérifier la stabilité de l’état.

Plus globalement, à l’instar des autres professionnels de santé, il appartient à l’orthoptiste de réaliser le questionnement et le recueil des informations concernant le patient dans le respect, faut-il le préciser du secret professionnel. Le décret prolonge ce devoir régalien par le conseil à l’entourage proche du patient, si cela s’avère pertinent.

Nous terminerons ce survol par l’évocation de la situation d’urgence. On attend alors de l’orthoptiste qu’il accomplisse les premiers actes de soins nécessaires inhérents à sa discipline, charge ensuite à lui d’établir un compte rendu à transmettre au médecin dès son intervention.

Le décret marque donc une évolution notable de la profession.

Les ophtalmologistes n’ont d’évidence pas à redouter une dépossession qui, pour le coup, revêtirait un aspect préjudiciable formidablement régressif. Il s’agit de les décharger au profit des orthoptistes de certains actes périphériques (mais pour autant essentiel !) afin qu’ils puissent consacrer plus de temps aux actes médicaux et chirurgicaux, fondements de leur art.

* Décret n° 2016-1670 du 5 décembre 2016 relatif à la définition des actes d’orthoptie et aux modalités d’exercice de la profession d’orthoptiste – JORF du 6 décembre 2016 ; texte n° 41 sur 199

La réforme de l’internat de médecine

Aboutissement de sept années de travail, un récent décret* définit le nouveau cadre du troisième cycle d’études médicales applicable dès la prochaine rentrée universitaire 2017-2018.

En quelques lignes, il s’avère certes impossible de restituer de façon exhaustive l’ensemble des éléments d’un texte aussi riche. Nous nous en tiendrons donc à la seule évocation de quelques axes majeurs.

La durée du troisième cycle s’étend de trois à six années selon la spécialité et trois phases d’enseignement sont prévues :

  • Une phase 1, la phase socle ayant trait à l’acquisition des connaissances et des compétences nécessaires à la spécialité suivie.
  • Une phase 2 d’approfondissement et de renforcement de l’enseignement reçu en phase 1.
  • Une phase 3 de consolidation de l’enseignement reçu au cours des deux phases précédentes.

Un arrêté (non publié au moment où ces lignes sont écrites) fixera la durée de chaque phase selon la spécialité.

Autre création, la possibilité laissée à l’interne de suivre une formation spécialisée transversale (option commune à plusieurs spécialités). Elle ouvrira droit à l’exercice complémentaire d’une surspécialité au sein de la spécialité suivie. Ici encore nous attendons la publication de l’arrêté entérinant les modalités d’accès à cette option nouvelle.

L’évaluation des connaissances fait l’objet d’une procédure précise. Seule la validation d’une phase permettra le passage à la phase suivante. Le directeur de l’UFR décidera de ce passage ou non après avis d’une commission locale de coordination.  

Le décret traite aussi de la réorientation de l’interne non en mesure de mener à son terme sa formation spécialisée notamment mais pas seulement pour cause de handicap. Il appartiendra alors à un coordinateur local ou au directeur de l’UFR de faire le constat d’une telle incapacité. La commission locale de coordination de la spécialité en question émettra un avis sur les possibilités de réorientation.

Parmi beaucoup d’autres autres mesures, citons encore la suppression des DESC au profit des seuls DES. Entrent par ailleurs dans la liste des DES la médecine d’urgence, la gériatrie et la médecine légale.

Enfin est instauré un statut d’assistant spécialiste de troisième cycle pour les internes en fin de phase 3 à l’exception des internes en médecine générale. L’idée consiste à mettre en situation d’autonomie progressive les futurs praticiens concernés.

Il transparaît nettement du décret une volonté d’harmonisation et de simplification. A ce titre, l’initiative mérite d’être saluée. Mais de nombreux chantiers restent en suspens. Tous les arrêtés indispensables sont attendus dans les prochains mois. Le temps presse car la prochaine rentrée universitaire, c’est déjà demain.

* Décret n° 2016-1597 du 25 novembre 2016 relatif à l’organisation du troisième cycle des études de médecine et modifiant le code de l’éducation – JORF du 27 novembre 2016 ; texte n° 3 sur 106

Accident médical. Réparation du préjudice d’impréparation : oui mais…

Subi par le patient, le préjudice d’impréparation dû au manquement par le soignant à son devoir d’information est une création relativement récente de la jurisprudence. En cela, un tel préjudice vient désormais s’ajouter à la longue liste des préjudices extrapatrimoniaux (préjudice moral, souffrances endurées, préjudice esthétique, préjudice d’agrément, préjudice sexuel, etc.) dont la prise en compte par les tribunaux marque une volonté ferme de réparation intégrale du dommage.

Une telle orientation dont on ne saurait deviner ou anticiper les limites – si limites il y a ! – nous conforte dans notre conviction d’une nécessaire réforme de la responsabilité civile en général, et médicale en particulier.

Ceci observé, la réparation du préjudice d’impréparation s’entend sous conditions ainsi qu’en atteste l’affaire évoquée ci-après.

1.    Faits et décision

Opéré en janvier 1993 dans une clinique d’une hernie discale, M. X. présente une spondylodiscite infectieuse et en conserve des séquelles. Il assigne le chirurgien en responsabilité et indemnisation au motif que celui-ci a manqué à son obligation d’information quant aux risques encourus. Le demandeur estime qu’un tel manquement lui a fait perdre une chance de renoncer à l’intervention.

Par arrêt rendu le 5 novembre 2014, la Cour d’appel de Colmar rejette la demande du patient. Au vu du rapport d’expertise mentionnant un lourd passé de lombalgies épisodiques résistant au traitement médical, les juges du fond considèrent que l’indication opératoire s’est avérée tout à fait licite et inévitable. Dès lors, aucune perte de chance de renoncer à l’acte opératoire n’est mise en évidence.

Le patient forme un pourvoi en cassation. Indépendamment de la perte de chance, il reproche à la cour d’appel d’avoir laissé sans réparation le préjudice moral d’impréparation né du silence du chirurgien sur les risques opératoires.

2.    Cour de cassation. Arrêt du 13 juillet 2016*

Sans surprise, le pourvoi est rejeté. A aucun moment les juges d’appel en effet n’ont été saisis et n’ont eu à statuer sur le préjudice d’impréparation, le patient ayant axé sa demande sur la seule perte de chance.

Dès lors, s’il appert, selon une jurisprudence désormais stable que le préjudice d’impréparation, en tant que concept autonome mérite à ce titre d’être réparé même en l’absence d’une perte de chance, une telle réparation ne se conçoit pas d’office et doit, en amont, avoir donné lieu à sollicitation de la part du patient demandeur.

* Cass. 1ère civ., 13 juillet 2016, n° 15-19054, M. X c/M. Y,D
Voir également Gazette du Palais, 6 décembre 2016. N° 43 ; XII Préjudices spécifiques (page 70). Le préjudice d’impréparation ne peut être indemnisé d’office par le juge

Le décret qui règlemente la profession d’assistant dentaire

Ce décret publié au Journal Officiel du 1er décembre* était très attendu. Dans le prolongement des dispositions consacrées à cet effet dans la loi de modernisation de notre système de santé, il décrit le champ de l’activité des assistants dentaires tout en précisant leur profil.

Placé sous la responsabilité et le contrôle effectif – chaque mot a un sens – du chirurgien-dentiste ou du médecin intervenant dans le cadre de la médecine bucco-dentaire, l’assistant dentaire est habilité à pratiquer, dans le respect des règles d’hygiène et de sécurité, diverses activités.

Certaines sont tournées vers le patient comme son accueil et la communication à son endroit, ou encore l’information et l’éducation de ce même patient dans le champ de la santé bucco-dentaire ; enfin la gestion et le suivi de son dossier.

D’autres portent sur l’environnement de soins, l’entretien du matériel et la gestion du risque infectieux, la mise en œuvre de la traçabilité et la transmission des informations.
Enfin, dans le but d’une sensibilisation à l’amélioration des pratiques professionnelles, l’assistant dentaire accueille et accompagne ses collègues, en formation ou nouveaux arrivants dans le cabinet de soins.

On le comprend aisément, d’aussi variées et importantes missions rendaient aujourd’hui impératif un texte
officiel en conférant une parfaite, sinon réelle et bienvenue lisibilité à la profession.

Le décret précise également les conditions d’accès à la profession pour les ressortissants de l’Union ou d’un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen. En l’espèce, le préfet de la région dans le ressort de laquelle se situe le lieu d’établissement de la personne concernée délivre l’autorisation d’exercice après avis de la commission des assistants dentaires.

Cette commission se compose du directeur général de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale, du directeur général de l’ARS, d’un médecin exerçant dans le champ de la chirurgie dentaire, d’un chirurgien-dentiste en exercice et de deux assistants dentaires.

Quant aux étudiants, ils ne sont pas oubliés… Un étudiant en chirurgie-dentaire ayant validé le 1er cycle d’études d’odontologie et disposant d’une autorisation délivrée par le Conseil départemental de l’Ordre peut exercer la profession d’assistant dentaire en tant que remplaçant. Cette autorisation reste valable une année renouvelable dans les mêmes conditions.

Une dernière précision importante…

Pour chaque département, le directeur de l’ARS tient à jour une liste des professionnels portée à la connaissance du public. L’assistant dentaire est donc tenu, auprès de l’ARS du lieu d’exercice à l’enregistrement de son titre de formation, de l’autorisation ou de l’attestation qui en tient lieu.

À défaut de cette démarche, l’exercice présente un caractère illégal.

* Décret n° 2016-1646 du 1er décembre 2016 relatif aux modalités d’exercice de la profession d’assistant dentaire – JORF du 3 décembre 2016 ; texte n° 33 sur 268

PACES : record d'inscriptions battu

58 627 étudiants actuellement inscrits en PACES, soit 500 de plus par rapport à la précédente année universitaire 2015-2016, voilà qui ne manque pas d’interpeller ! Depuis l’instauration de la PACES en 2010, jamais les candidats n’ont été en si grand nombre.

Un tel constat suscite un ressenti contradictoire.

Tout d’abord l’évidence…
Le monde de la santé continue de fasciner les jeunes générations et voilà qui réconforte dans la mesure où  délivrer des soins à un patient, le conseiller, l’éduquer, s’attacher à atténuer ses souffrances apparaît comme l’une des plus belles missions qui soient.

Sans doute ces étudiants ont-ils déjà la conscience des épreuves qu’ils auront eux-mêmes à traverser durant un cursus des plus exigeants, puis ensuite tout au long d’une carrière dévolue au service des malades.

D’autant qu’au-delà des techniques et des connaissances de haut vol dont ils seront les garants, nous persistons à croire que les plus éclairés d’entre eux perçoivent dès à présent l’humanisme consubstantiel à l’art du soin dans son acception la plus large.

Ensuite l’inquiétude…
L’inquiétude devant le gâchis humain et économique répété année après année. 85 % de ces étudiants échoueront en fin de PACES, y compris après un redoublement. Et parmi eux combien auraient pu servir avec conscience et grandeur la médecine ou une des autres disciplines de la PACES ?

Mais, en l’état actuel la règle s’applique, celle d’un concours extrêmement sélectif auquel il est demandé à chacun de se soumettre.

Alors plutôt que d’abandonner sur le bord du chemin ces légions d’étudiants, la PACES, sous une forme réactualisée devrait aussi servir de passerelle vers d’autres enseignements, d’autres formations en lien avec l’art du soin : droit médical, économie de la santé, ingénierie, éthique et même, pourquoi pas philosophie…

Le principe de passerelles possibles est d’ailleurs acté dans le texte initial et tout le monde s’y accorde. C’est pourquoi il importe rapidement de passer des paroles aux actes même si l’on mesure la complexité d’un tel chantier.

A défaut, la PACES restera perçue par de nombreux observateurs comme un instrument sans sophistication, une sorte de machine à exclure, coûteuse pour de la société.

Réformée et assouplie, sans doute vaudrait-elle mieux que cela.

Répondre à l’épuisement professionnel et au burn out des soignants

Le burn out et, plus généralement la souffrance des soignants relèvent de l’urgence et de l’assistance à personne en péril. Les chiffres dont on dispose sont éloquents. 86 % des médecins, plus de 60 % des infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes libéraux s’estiment menacés d’épuisement professionnel. Quant à leurs consœurs et confrères salariés, ils ne sont hélas pas en reste.  

Tous, nous connaissons les causes du mal : charge de travail, contraintes administratives, manque de reconnaissance, isolement, situations professionnelles douloureuses et tant d’autres causes encore...

En réaction, outre l’Ordre des médecins, de nombreuses associations se mobilisent.

Parmi d’autres, nous évoqueront ici la tenue du colloque organisé fin novembre à l’hôpital du Val de Grâce par l’association Soins aux professionnels de santé (SPS)*. Hors toute distance ou  contexte de « grand-messe », les intervenants ont ainsi pu y confronter leurs expériences et leurs actions dans le domaine de la protection des professionnels de santé menacés ou touchés par l’épuisement.

Le plan d’action décrit par SPS s’articule autour de deux axes :
-    une plateforme téléphonique nationale ;
-    des unités de prise en charge dédiées.

La plateforme téléphonique

Opérationnelle depuis le 28 novembre, cette plateforme offre un accueil de premier niveau d’écoute ayant pour but une prise en charge immédiate puis une orientation adaptée si nécessaire. Indépendante et gratuite, elle s’inscrit bien évidemment dans le respect absolu du secret professionnel.

Elle est appelée à se structurer encore davantage au cours de l’année 2017.

Les unités de prise en charge dédiées

Un cahier des charges fixe, pour chaque région, un socle minimal commun d’intervention avec fonctionnement en réseau, partage d’expériences, mutualisation des compétences et maillage territorial qualitatif. A propos de ce maillage, il est fait état d’une unité par région avec une capacité d’accueil de 20 à 30 lits.

Le traitement du burn out et des autres formes de dépression donneront lieu à des programmes de soins individualisés adaptés aux contraintes professionnelles du soignant pris en charge, sous la houlette d’un médecin coordonnateur.

Pour l’association SPS et les autres, c’est maintenant le début d’un long combat qu’il faudra mener pied à pied. Le perdre constituerait une catastrophe – le mot n’est pas trop fort – pour l’ensemble de la société. Mais à elle également de s’interroger sur son rôle possible dans la souffrance des soignants.

* www.asso-sps.fr
Numéro vert : 0 805 23 23 36

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