Actualités Médico-Juridiques - Décembre 2016

Par Jean Vilanova, juriste expert La Médicale

Décembre 2016

DECEMBRE 2016

Le secret médical et l’information partagée

Qualifié de « général et absolu » par la jurisprudence et, à ce titre, mieux gardé que beaucoup d’autres le secret médical n’en fait pas moins l’objet de quelques dérogations légales pleinement justifiées et d’aménagements réglementaires initiés au fil du temps.

Publiés en juillet* et octobre**, trois décrets donnent matière à de nouveaux aménagements. Ceux-ci portent sur l’échange et le partage d’informations entre professionnels de santé et professionnels des champs social et médico-social ainsi que sur le consentement préalable du patient à cet échange et à ce partage.

Le premier de ces décrets fixe justement une liste des professionnels des champs social et médico-social concernés. Des médecins en assez grand nombre ont pu s’inquiéter de voir apparaître dans cette liste… « des ostéopathes, chiropracteurs, psychologues et psychothérapeutes non professionnels de santé par ailleurs… » ainsi que des aides médico-psychologiques, des accompagnants éducatifs et sociaux, des assistants maternels et assistants familiaux.

Dès lors, le partage élargi n’induit-il pas un risque accru de fuite ? Une menace pèse-t-elle sur le secret ?

Sans doute faut-il compter sur la sensibilisation de l’ensemble de ces personnels. Qui plus est, l’Ordre National des Médecins rappelle que ce sont les soignants en charge d’une même personne qui restent à la manœuvre. Le partage des informations de santé ne relèvent donc pas d’un impératif. Les praticiens en décident ou non. Enfin, ces informations partagées avec des personnels non-professionnels de santé s’inscrivent dans la double limite :

« 1° Des seules informations strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention, ou au suivi médico-social et social de ladite personne ;
2° Du périmètre de leurs missions. »

Préalablement recueilli par tout moyen, le consentement du patient ou de son représentant légal est bien entendu nécessaire. Et une fois recueilli, ce consentement peut être retiré, ici encore par tout moyen.

Que conclure ?

Telle qu’il apparaît aujourd’hui, le partage et l’échange d’informations médicales contribuent à désanctuariser le lieu de soins proprement dit. S’agit-il là d’une avancée ou d’un recul ?

Si la mesure permet une approche ouvrant au patient un mieux-être né d’une coordination renforcée entre les acteurs qui l’entourent, qu’ils soient ou non de santé, alors il faut se réjouir. Mais si, de quelque manière, le risque d’une hypothèque, même minime du secret médical venait à se réaliser, nous serions tous perdants.

* - Décret n° 2016-994 du 20 juillet 2016 relatif aux conditions d’échange et de de partage d’informations entre professionnels de santé et autres professionnels des champs social et médico-social et à l’accès aux informations de santé à caractère personnel – JO du 22 juillet 2016. Texte 21 sur 115
- Décret n° 2016-996 du 20 juillet 2016 relatif à la liste des structures de coopération, d’exercice partagé ou de coordination sanitaire ou médico-sociale dans lesquelles peuvent exercer les membres d’une équipe de soins – JO du 22 juillet 2016. Texte 23 sur 115
** Décret n° 2016-1349 du 10 octobre 2016 relatif au consentement préalable au partage d’informations entre des professionnels ne faisant pas partie de la même équipe de soins – JO du 12 octobre 2016. Texte 32 sur 91

Le futur de la médecine réside-t-il dans la médecine dite « personnalisée » ?

C’est en tout cas la conviction de plusieurs gouvernements qui orientent désormais résolument leur politique de santé sur ce terrain. Ainsi en France peut-on considérer que, parmi d’autres, les différents Plan cancer relèvent d’une telle médecine.

La médecine personnalisée se définit comme l’adaptation d’un traitement médical… « en fonction des caractéristiques individuelles d’un patient… Elle se traduit par la capacité de classer les individus en sous-populations caractérisées par la prédisposition à certaines maladies ou par la réponse à un traitement particulier… Les mesures préventives ou thérapeutiques sont donc prescrites aux patients qui en bénéficieront tout en évitant d’imposer des effets secondaires aux individus qui n’en tireront pas partie*… »

Poursuivons en énumérant les attributs généralement associés à la médecine personnalisée, les fameux 4P :

  • Préventive par l’action en amont sur les facteurs favorisant le risque ;
  • Prédictive par le dépistage précoce ;
  • Personnalisée par la dispensation du bon médicament, au bon moment à la bonne personne ;
  • Participative enfin, le patient devenant acteur de sa santé.

Il importe toutefois de se garder de toute précipitation car les mots sont trompeurs.

De quelle personne en effet est-il question ?

Non pas de la personne humaine, sujet de droit conscient d’exister mais de son identité moléculaire. La personnalisation se situe donc au niveau de la démarche diagnostique et des thérapies à suivre… « sur la base d’un profil génétique ou protéomique**… », un terrain différent, éloigné du soin proprement dit prodigué quotidiennement à la patientèle, mariage de science et d’humanisme.

D’ailleurs, pour le président du Comité consultatif national d’éthique c’est de médecine de précision dont on devrait parler et non de médecine personnalisée, faux ami qui… « prétend s’adresser à la personne à travers le biologique, au risque de réduire l’une à l’autre***. »

Pour autant, quelle que soit la façon de la nommer, cette médecine du futur, tellement incontournable et nécessaire aura de profonds effets, très au-delà du seul domaine scientifique. A titre d’exemple, la responsabilisation du patient comme acteur de sa santé (l’un des 4P évoqués plus haut) ouvre voie aux prémices d’un désengagement possible de la société à son égard dès lors qu’il enfreindrait les règles de prévention ou de gestion de la maladie. Le débat affleure déjà, ici ou là.

Foin de tout emballement médiatique, c’est par une approche raisonnée menée par toutes les parties concernées, médecins, juristes, philosophes, éthiciens et, bien entendu, patients que doivent se définir les contours et les limites de la médecine personnalisée.

* Council of Advisors on Science and Technology
** Socio-Anthropologie 2014 – Le patient “actionnable” de la médecine personnalisée. Xavier Guchet
*** Jean-Claude Ameisen, président du CCNE – Le Quotidien du Médecin ; synthèse de presse bioéthique ; 28/01/2016

Actes de dentisterie équine

La dentisterie équine est un domaine accessible à des techniciens qui détiennent un diplôme ou un titre à finalité professionnelle. Ils opèrent sous réserve de convenir avec un vétérinaire des conditions de leur intervention.

Deux textes récents, un décret* et un arrêté** déterminent le champ d’intervention de ces professionnels.

Le décret tout d’abord fixe la norme en matière de compétences générales.

Le technicien doit être en capacité d’évaluer l’état de la dentition et de la sphère buccale des équidés, puis de mettre en place et effectuer un programme de suivi adapté. Il lui faut également appréhender leur comportement et maîtriser la contention.

Cela nécessite des connaissances anatomiques et physiologiques adaptées à l’odontostomatologie de ces animaux, la maîtrise des techniques, des actes et du matériel à utiliser, le respect des règles de bien-être et de sécurité.

L’arrêté ensuite s’attache aux différents contenus des compétences générales par la maîtrise des techniques et du matériel (élimination des pointes d’émail et des aspérités des plaques dentaires, extraction des dents de lait et de loup, etc).

Au technicien aussi d’évaluer si l’état de l’animal permet une intervention tout en sachant déterminer si cette dernière est indiquée ou non, s’il elle peut s’envisager avec ou sans la présence d’un vétérinaire. En toute hypothèse, un tel champ d’action rend indispensable la souscription d’une couverture en responsabilité civile professionnelle.

Un diplôme ou un titre à finalité professionnelle ouvre l’accès à la pratique. L’arrêté précise que le titre, celui de « technicien dentaire équin » est délivré par la Fédération française des techniciens dentaires équins (FFTDE).

Toutefois cette disposition contrarie les instances professionnelles vétérinaires dont l’Association vétérinaire équine française (AVEF) qui pointe l’absence d’antériorité de la FFTDE sur le sujet et regrette que le processus de la qualification échappe à la profession, lui faisant craindre le risque d’insuffisances scientifiques ou techniques de la part des impétrants.

En dernier ressort, il appartiendra au Conseil National de l’Ordre de rejeter les conventions n’offrant pas, selon lui, les garanties suffisantes en termes de niveau de connaissance et de compétence.

* Décret n° 2016-1374 du 12 octobre 2016 fixant les compétences adaptées à la réalisation d’actes de dentisterie sur les équidés – JO du 15 octobre 2016. Texte 26 sur 115
** Arrêté du 12 octobre 2016 relatif aux connaissances et savoir-faire associés aux compétences adaptées à la réalisation d’actes de dentisterie sur les équidés

L’hôpital avant-hier, hier et aujourd’hui

Dans notre pays, l’hôpital fait, à juste titre, l’objet de toutes les attentions. Soumis à de fortes contraintes de gestion il n’en est pas pour autant une entreprise comme les autres car on y souffre, on y guérit et on y meurt. « Sa matière première », si l’on ose dire, c’est la personne humaine.

On fait régulièrement état des difficultés auxquelles sont confrontés les personnels qui y exercent. Au cours des dernières semaines, il a ainsi beaucoup été question du malaise des « blouses blanches » confrontées à une dégradation de leurs conditions de travail et inquiètes quant à leur avenir professionnel.

Pourtant, en dépit de toutes les difficultés, l’hôpital se distingue aujourd’hui par son haut niveau de performance dans la lutte contre la maladie. Mais que de chemin pour en arriver là !

Un peu d’histoire…

  • Bien avant le Moyen-Âge et jusqu’aux années 50, l’hôpital peut se définir par la magnifique formule du philosophe Michel Foucault comme « le grand renfermement des pauvres ». Placé sous l’autorité des congrégations religieuses, « l’hospice » a alors vocation à recueillir et abriter les pauvres, les pèlerins, les étrangers, les ennemis également afin de leur prodiguer soins et mieux-être.

Il est vrai qu’en ces temps anciens, le pauvre est « glorieux » car chéri de Dieu. Une place l’attend au paradis.

  • A partir du XVIème siècle, sous François 1er, l’Etat s’immisce de plus en plus dans la gestion de l’hôpital (qu’il finira d’ailleurs par nationaliser en 1794).
  • Au XVIIIème siècle le statut évolue et le pauvre commence à faire peur. On le regard différemment. Un Edit royal de 1756 crée « l’hôpital général », toujours un grand renfermement mais qui prend néanmoins des allures de prison à ciel ouvert dans l’enceinte de laquelle le pauvre se trouve confiné.
  • Plus tard encore, l’hôpital s’humanise à nouveau. A titre d’exemple, citons l’action du grand aliéniste Philippe Pinel (1745 – 1826) dont les idées et les actions permettront au patient psychiatrique de s’extraire de l’état indigne dans lequel il se trouvait.
  • L’hôpital moderne naît enfin d’ordonnances rendues en décembre 1958, des textes qui préparent le terrain à une très grande loi, la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière, une loi qui, par la vision dont elle est porteuse fait honneur au législateur de l’époque.

C’est de ces temps en effet, pas si anciens que datent la consécration du secteur public hospitalier, l’instauration du lien vital entre soins, enseignement et recherche comme celle du statut de praticien plein temps hospitalier. C’est en ces temps aussi qu’apparaissent les prémices de ce que l’on qualifie désormais si justement de « droits des malades ».

L’hôpital aujourd’hui est perçu comme une machine complexe et lourde, une sorte d’énorme paquebot. Il est aussi et surtout un patrimoine commun dont il convient de prendre le plus grand soin.

Au législateur, en toutes circonstances et quelle que soit sa couleur du moment d’y veiller attentivement.

La démographie des professions de santé vue par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees)

Les études publiées par la Drees, organisme rattaché au ministère de la Santé sont toujours d’un grand intérêt et celle, récente, portant sur les professionnels de santé* ne déroge pas à la règle.

On y trouve une foultitude d’informations pertinentes sur les effectifs et leur évolution, les revenus, les conditions de travail (ces dernières ne s’orientant pas vers une amélioration) tant chez les libéraux qu’à l’hôpital.

Sous l’angle de la démographie, les effectifs sont en croissance chez les médecins, pharmaciens, sages-femmes, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes et les autres professionnels de la rééducation. Les chirurgiens-dentistes font exception avec une stagnation du nombre de praticiens.

A l’instar de celle des médecins, la population des chirurgiens-dentistes reste vieillissante dans l’attente de l’arrivée des nouvelles générations désormais plus nombreuses au sortir des UFR. Le phénomène de vieillissement s’avère moins marqué chez les pharmaciens. Quant aux sages-femmes, aux infirmiers et aux masseurs-kinésithérapeutes les profils demeurent ceux de professions jeunes ou relativement jeunes.

Sans surprise, la féminisation se vérifie partout :

  • en médecine mais avec des différences selon la spécialité et en chirurgie dentaire;
  • plus résolument en soins infirmiers, en masso-kinésithérapie, en pédicurie-podologie ;
  • presque exclusivement en orthophonie, en orthoptie et en maïeutique (sage-femme).

L’exercice libéral séduit 9 chirurgiens-dentistes sur 10. Chez les médecins, il s’impose en dermato-vénéréologie, en radiologie, en cardiologie, en médecine générale et dans certaines spécialités chirurgicales (chirurgie maxillo-faciale, chirurgie esthétique, ophtalmologie, chirurgie urologique). Cet exercice relève a contrario de l’épiphénomène et l’on comprend pourquoi en réanimation médicale, en génétique médicale, en médecine du travail ou de santé publique.

En ce qui concerne les autres professions, 8 masseurs-kinésithérapeutes sur 10 optent pour le statut libéral ainsi que la presque totalité des pédicures-podologues et des orthophonistes. La proportion est moindre chez les orthoptistes (67 %).

D’autres professions sont traditionnellement à vocation salariée : psychomotriciens, ergothérapeutes, diététiciens, infirmiers et sages-femmes même si, pour ces deux dernières professions, la proportion de libéraux s’affiche à la hausse.

Ces quelques observations ne reflètent qu’un pan de l’étude beaucoup plus large que nous propose aujourd’hui la Drees. A n’en pas douter, nous aurons l’occasion de revenir dans le cadre de notre Newsletter ou sous une autre forme sur d’autres aspects tout aussi intéressants de cette étude.

* PANORAMA DE LA DREES – Portrait des professions de santé. Edition 2016

Médecine et littérature : un lien séculaire

On connaissait déjà l’alliance du sabre et du goupillon. Alors évoquons aujourd’hui celle de la plume et du stéthoscope. Rabelais, Céline, Tchekhov, Ibsen, Somoza, Schnitzler, Maugham… comment les citer tous ? Ils sont si nombreux, géants littéraires et aussi médecins…

Par quels mécanismes mystérieux l’empathie envers celui qui souffre, la lutte de chaque instant contre la maladie conduisent-elles à l’introspection littéraire ?

A bien y regarder, la littérature regorge de très belles pages dont on se dit qu’elles n’ont pu être écrites que par un médecin. Pour le lecteur attentif, il y a là, à chaque fois, la « patte » reconnaissable entre toutes de celui qui voisine avec la douleur et l’angoisse du malade.

Par exemple, chacun devrait avoir lu, au moins une fois dans sa vie Place des Angoisses, de Jean Reverzy, un petit livre hallucinant. Impossible à lâcher une fois ouvert, il décrit le regard que porte un jeune interne (l’écrivain lui-même) sur son maître, le professeur Joberton de Belleville, mandarin sévère et silencieux, demi-dieu presque désincarné.

Le hiératique professeur Joberton de Belleville et son jeune interne rejoignent ici leur frère de souffrance, Ferdinand Bardamu, l’inoubliable médecin des pauvres du Voyage au bout de la nuit de Louis-Ferdinand Céline.

Place des Angoisses où tout n’est que fatigue et fatalisme développe aussi une profonde réflexion sur la mort du médecin lui-même, cette mort tant redouté « … malgré la certitude d’un néant bien mérité par crainte que rien ne subsiste du merveilleux fardeau accroché à mes épaules. »

Jean Reverzy, médecin lyonnais est mort en 1959 à l’âge de 45 ans.

Autre destin, médecin marin, poète, écrivain, ethnologue, lui-même un personnage de roman à la vie brève et fulgurante, Victor Segalen occupe une place singulière dans ce panthéon. Sa vaste culture nous renvoie aux Lumières qui, cependant et à l’inverse de Segalen ne furent pas humbles, mais on leur pardonnera… Jamais pages ne réuniront aussi sûrement le chercheur et le lecteur avide d’espaces lointains.

Et puis encore… Mikhaïl Boulgakov, Jacques Chauviré, François Jacob, Sigmund Freud, Sir Arthur Conan Doyle, Alfred Doblin et tous les autres, un cortège d’enchanteurs, de passeurs dont les mots continuent de nous interpeller longtemps après que le livre soit fermé. Une fenêtre ouverte sur une forme de pur plaisir, un appel à la curiosité et au sens critique donc à l’intelligence de chacun d’entre nous, aux antipodes du verbe minuscule de ceux qui parlent fort à défaut de parler bien.

Enfin, que seraient les écrivains sans les libraires ? A ce sujet, sait-on que l’une des plus belles librairies de France, la librairie MOLLAT à Bordeaux est dirigée par… un médecin ? La boucle est bouclée.

Médecine : augmentation du numerus clausus dès 2017

L’annonce récente de la ministre de la Santé devant les députés ne sera pas passée inaperçue ! Il est vrai que le sujet reste sensible. Le numerus clausus en médecine connaîtra, en 2017, une augmentation substantielle de 478 places.

Hors les nouvelles passerelles d’accès en 2ème année, il s’élèvera donc à 8 154.

Le surcroît de places ne concernera pas toutes les UFR mais seulement 22 d’entre elles et, au moment où ces lignes sont écrites (le 25 /11), nous ne connaissons pas encore la liste de ces UFR.

A l’Assemblée Nationale, l’annonce a reçu un bon accueil. Tout au plus certains parlementaires ont pu exprimer le regret qu’elle intervienne bien tard.

Ainsi, depuis sa mise en place en 1972, le numerus clausus aura connu, au fil du temps, de nombreuses fluctuations: de 8 591 (l’année de son instauration justement) jusqu’au chiffre extrêmement bas de 3 500 au début des années 1990.

Au moment où se poursuit le débat sur son maintien ou non, il faut revenir sur les limites du dispositif, objet des critiques nombreuses formulés contre lui. L’outil en tant que tel n’a pas été pensé à bon escient même s’il s’avère toujours facile et tentant de refaire l’histoire après coup.

Ce n’est pas comme instrument de régulation économique (en gros, dépendance de son niveau en fonction du déficit de la Sécurité sociale) qu’il fallait l’utiliser mais comme instrument d’anticipation en vue de la régulation de l’offre de soins.

Conduisant à une augmentation de la demande de soins, l’accélération du vieillissement de la société française de même que le développement des maladies chroniques datent des années 80 et du début des années 90, années durant lesquelles le numerus clausus a justement connu son étiage le plus bas. Une bien discutable façon de préparer l’avenir… Là se trouve précisément l’origine du problème.

Il faut enfin en terminer avec une idée fausse, d’ailleurs une nouvelle fois exprimée ici et là après les propos de la ministre… Non, l’augmentation du numerus clausus ne constitue en aucune manière – ou si peu – un moyen de lutte contre les déserts médicaux ! On pourra l’augmenter tant que l’on voudra ou que l’on pourra, ces déserts perdureront.

C’est par d’autres canaux, certains en phase d’expérimentation, d’autres encore à inventer que les déserts médicaux se trouveront réduits.

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