Actualités Médico-Juridiques - Avril 2017

Par Jean Vilanova, juriste expert La Médicale

Avril 2017

AVRIL 2017

La profession vétérinaire prépare son avenir

Sans doute dans notre société, passe-t-on beaucoup de temps – parfois trop de temps ? – à établir des constats de ce qui ne fonctionne pas et cela se vérifie également au niveau du monde de la santé. S’il s’agit certes d’un temps ô combien nécessaire, il n’est pas suffisant et ne doit en aucun cas détourner de l’essentiel : se projeter dans l’avenir.

Cette projection prend un tour encore plus fondamental lorsque l’on sait que l’avenir s’inscrit dans un contexte de mutation profonde, de volatilité, d’imprévisibilité. Dès lors, ne pas s’y préparer, c’est se condamner à le subir, ce que les vétérinaires ont fort bien compris.

Inspiré d’une récente expérience britannique, conduit de façon conjointe par le Conseil National de l’Ordre et le Syndicat National des Vétérinaires d’Exercice Libéral, le projet VETFUTURS France* s’emploie à caractériser la profession vétérinaire, les attentes à son égard à partir d’une série d’enjeux identifiés : compréhension, opportunités et risques de la révolution numérique, compréhension des clients, libéralisation du marché, accompagnement des étudiants, recensement de la diversité des métiers du vétérinaire, etc.

De ces enjeux, ont émergé cinq groupes de travail chargés de réfléchir aux cinq thèmes de travail :

  • La révolution numérique ;
  • Le vétérinaire, le marché, les donneurs d’ordres :
  • Le diplôme, les métiers de vétérinaire ;
  • Le vétérinaire et les enjeux de société ;
  • L’entreprise vétérinaire.

Des organismes techniques aux associations, des ENV aux syndicats, des administrateurs aux consœurs et confrères, il est ainsi fait appel à toute la profession. Chacun sait déjà à quoi s’en tenir.

Le premier trimestre qui s’achève aura été celui de la structuration des groupes de travail, la modélisation des actions et la communication autour du projet. Le second trimestre sera celui de la rencontre, sur le terrain, des praticiens afin de recueillir leurs avis, leurs craintes, leurs aspirations. Synthèse et validation des propositions ponctueront le troisième trimestre.

Enfin, en novembre 2017, le congrès de l’Ordre National donnera lieu à la restitution des travaux ; des travaux dont nous ne doutons pas de l’ampleur ce qui nécessitera de les poursuivre bien au-delà de l’année 2017.

Par une telle initiative, la profession vétérinaire prouve, s’il en était besoin, son dynamisme et sa cohésion.

* VETFUTURS France en 7 questions. Revue de l’Ordre National des Vétérinaires. N° 61. Février 2017

Femmes médecins : l’avantage supplémentaire maternité

Signé le 1er mars dernier par l’assurance maladie et plusieurs syndicats de médecins libéraux*, un avenant conventionnel ouvre des droits nouveaux au titre de l’Avantage supplémentaire maternité (ASM) prévu au plan de financement de la Sécurité sociale pour 2017. L’avenant prendra effet six mois après sa publication au Journal Officiel (non encore effective le 9/03, jour où ces lignes sont écrites).

Les femmes médecins concernées – celles exerçant en secteur 1 ou en option pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) – bénéficieront d’une indemnité forfaitaire plafonnée à 3 100 € bruts par mois durant trois mois.

L’indemnité en question viendra en complément :

  • de l’allocation forfaitaire déjà prévue, d’un montant de 3 269 € dont la moitié est versée au 7ème mois de grossesse et l’autre moitié après l’accouchement ;
  • de l’indemnité journalière forfaitaire de congé maternité d’un montant de 53,74 € par jour en cas de cessation totale de l’activité professionnelle pendant au moins huit semaines dont deux semaines avant l’accouchement.

En cas d’exercice partiel, l’ASM se verra réduit à 75 % (exercice de six à huit demi-journées par semaine), voire à 50 % (exercice de quatre à six demi-journées par semaine).

Autres précisions…

Après discussions, les femmes médecins en secteur 2 auront finalement droit à une indemnité équivalant aux deux tiers, soit un plafond de 2 066 €, également modulable en cas d’exercice partiel. Enfin, les médecins hommes ne sont pas davantage oubliés. Dans le cadre d‘un congé paternité, ils pourront recevoir pendant trois mois une allocation d’un montant maximum de 1 116 € destinée à couvrir, pour partie, les frais de fonctionnement du cabinet.

Et maintenant…

Pour ses bénéficiaires, l’avancée conventionnelle est indéniable. D’aucuns y voient même un signal adressé aux femmes médecins en vue de les encourager à faire le choix d’une activité libérale. Mais n’est-ce pas là surestimer la mesure ?

Pour autant, comme c’est le cas ici, tout ce qui vise à conférer de l’attractivité au statut libéral est bon à prendre.

Enfin les oubliées…

Non conventionnées, souvent jeunes, les praticiennes remplaçantes restent exclues du dispositif alors même que leur protection sociale laisse à désirer. Dans un tel contexte, le projet d’une maternité ne peut que les inciter à opter pour un exercice salarié alors que l’on a tant besoin d’elles « sur le terrain ».

Au fond, l’alternative s’avère des plus claires ; permettre à cette population de praticiennes d’accéder à la convention ou mettre en place, à son profit, une prestation maternité d’un niveau équivalant.

* MG France, FMF, BLOC

Y-a-t-il un médecin dans l’avion ?

L’aviation civile transporte plus de trois milliards de passagers chaque année et le nombre ne cesse de croître. Pour autant, on compte peu d’incident médicaux en vol ; selon les statistiques fournies par les compagnies aériennes, un incident pour 20 000 passagers, un décès pour 5 000 000 de passagers et un déroutement médical pour 20 000 vols.

Sur Air France, le personnel naviguant (hôtesses et stewards) est titulaire du certificat de sécurité et de sauvetage. Ce personnel agit en premier recours et dispose à cet effet de deux trousses : l’une destinée aux premiers soins, l’autre pour les cas plus sérieux. Il appartient d’ailleurs au SAMU de valider le contenu de cette seconde trousse. Tous les appareils de la compagnie sont, partout dans le monde et 24 H sur 24 en contact avec le SAMU de Paris.

Comment s’exerce la responsabilité d’un médecin, simple passager lorsqu’il se fait connaître et intervient après que le commandant de bord ait lancé un appel en raison du malaise d’un autre passager ?

La responsabilité civile

Aucun contrat ne se noue entre le malade et le médecin dans de telles conditions. L’action de ce médecin revêt un caractère bénévole. En réalité, il devient un préposé temporaire de la compagnie. La responsabilité se développe non plus sur le terrain contractuel mais délictuel. Dans la plupart des cas, la compagnie aérienne répondra des fautes commises par son préposé.

La responsabilité pénale

Il en va autrement de la responsabilité pénale propre au médecin qui s’abstient volontairement d’intervenir tout en ayant connaissance du péril imminent auquel le malade est exposé. Se constitue alors le délit de non-assistance à personne en péril.

Le cadre pénal s’applique pour toute infraction commise à bord d’un avion immatriculé en France, quel que soit le lieu où il vole. Elle est également susceptible de s’appliquer à un ressortissant français voyageant à bord d’une compagnie étrangère, ici encore, partout dans le monde.

La responsabilité ordinale

Comme ceux du code pénal, les préceptes du code de déontologie médicale s’appliquent en France et à l’étranger et le devoir d’assistance s’entend de la même façon sur terre comme dans les airs. En l’espèce, la sanction ordinale peut aller jusqu’à la radiation du tableau. Et le fait de ne pas s’estimer compétent en regard de la pathologie dont souffre le passager n’autorise pas pour autant un médecin à demeurer passif.

Un tel principe d’assistance, même sans disposer du savoir nécessaire concerne l’ensemble des citoyens, donc a fortiori les médecins.

L’activisme jurisprudentiel relatif à l’obligation d’information du patient

Halte au feu ! De la perte de chance à la faute autonome en passant par une foultitude d’étapes ponctuées de multiples revirements, des décisions rendues par la Cour de cassation auxquelles répondent celles du Conseil d’Etat – à moins que ce ne soit l’inverse – la jurisprudence n’en finit pas, depuis deux décennies de remodeler les contours du défaut d’information.

Dernière péripétie en date, un nouvel arrêt rendu par le Conseil d’Etat relatif au préjudice d’impréparation né justement du défaut d’information du patient.

Les faits

M. X. est victime d’une perforation colique à la suite d’une coloscopie avec mucosectomie. Il estime engagée la responsabilité de l’établissement où l’opération s’est déroulée en raison d’un défaut d’information de la part de ce dernier sur le risque de perforation colique inhérent à la coloscopie.

Le tribunal administratif de Lyon déboute M. X. de sa demande sur deux motifs :

  • il n’était pas en mesure de refuser une intervention… « impérieusement requise en présence d’une affection cancéreuse ; »
  • il ne rapporte pas la preuve d’un préjudice d’impréparation

Le patient forme un pourvoi en cassation devant le Conseil d’Etat.

Conseil d’Etat – Décision du 16/06/2016*

La haute juridiction casse le jugement sur la partie liée au préjudice d’impréparation dans les termes suivants… «… le manquement des médecins à leur obligation d’informer le patient des risques courus ouvre pour l’intéressé, lorsque ces risques se réalisent, le droit d’obtenir réparation des troubles qu’il a subis qu’il n’a pas pu se préparer à cette éventualité… La souffrance morale qu’il a endurée lorsqu’il a découvert, sans y avoir été préparé, les conséquences de l’intervention doit, quant à elle, être présumée. »

Commentaires

Cet arrêt marque une évolution de la jurisprudence administrative qui jusqu’ici, tout en reconnaissant la matérialité du préjudice d’impréparation n’en exigeait pas moins du requérant qu’il rapporte la preuve de la réalité de ce préjudice**. Tel n’est donc plus le cas dans la mesure où « la souffrance morale » de ce même requérant se trouve présumée, sans doute de façon irréfragable selon nous.

Et ce dernier arrêt de présenter aussi un intérêt en termes de lisibilité. Il met fin à une divergence entre le Conseil d’Etat et la Cour de cassation, cette dernière, pour les affaires relevant du droit commun (applicable aux praticiens libéraux) ayant déjà entériné, par ses propres voies, le principe d’une telle présomption de responsabilité***.

Mais quelle complexité ! Et faut-il s’attendre à de nouveaux louvoiements ?

* Conseil d’Etat, 5ème – 4ème chambres réunies, 16/06/2016, 382479 (rec. Lebon)
** Conseil d’Etat, 5ème et 4ème sous-sections réunies, 10/10/2012, 350426 (rec. Lebon)
*** Cour de cassation, 1ère chambre civile, 23 janvier 2014, arrêt n° 65

L’opportune redéfinition du désert médical

Le désert médical a longtemps et à juste titre été perçu comme un « désert tout court », dépourvu de services publics, de lieu de vie commune, de commerces. À ce stade, tout était simple. Le désert médical reflétait un abandon plus général de territoires.

Mais, avec le temps, une mutation a opéré. Et preuve s’il en était besoin de l’ampleur du phénomène ainsi que de sa préoccupante propension à s’étendre, le désert médical atteint désormais de nombreuses et larges zones urbanisées. Le temps n’est plus au constat de visu mais bien à l’action.

Mais agir sur quoi ? Et comment ?

Pour traiter, il faut connaître, ce qui exige ici de s’extraire du seul rapport quantitatif entre le nombre de professionnels de santé répartis sur un territoire et la population qui y vit ; un rapport aujourd’hui totalement obsolète, chacun en conviendra.

C’est pourquoi, dans un communiqué récent*, le ministère de la Santé propose une nouvelle définition du désert médical à partir de quatre critères précis.

Ces critères portent sur :

  • les besoins de soins en fonction de l’âge des habitants ;
  • le temps d’accès par la route vers le médecin généraliste ;
  • le volume d’activité des médecins ;
  • l’âge de ces médecins afin de tenir compte des départs prévisibles en retraite.

À bien y réfléchir, ce nouveau cadre bouleverse la notion même de désert médical. Ainsi, deux territoires comptant le même nombre de médecins par habitant devront être abordés de façon différente si l’un deux, par exemple, se caractérise par une importante population de personnes âgées, davantage exposée à la maladie ou au handicap entraînant une forte demande vis-à-vis des médecins qui y exercent, donc une tension sur l’offre de soins.

Dans le premier cas, nous nous situons hors contexte de désert médical mais pas dans le second. D’ailleurs l’on pourrait tout autant additionner les dissymétries à partir des autres critères (accessibilité, âge…).

Assurer à l’ensemble de la patientèle un accès facilité aux soins, osons croire qu’il n’est plus personne pour imaginer que les moyens d’y parvenir se situent ailleurs qu’au plus près du terrain. Il appartient plus que jamais de laisser l’initiative aux acteurs locaux, en lien avec les ARS.

Maisons de santé pluri professionnelles, CESP, contrats de praticiens territoriaux de médecine générale, collaboration libérale, etc., il ne s’agit pas d’empiler en se précipitant les mesures mais de détecter, de façon raisonnée, celles qui offriront les meilleures réponses. D’où l’importance des actions « à la base ».

Reste que tout ceci aurait pu – aurait dû – être pensé bien plus tôt. Nous le déplorons à longueur de Newsletter ; comment les responsables ont-ils pu regarder se développer les déserts médicaux, sans réagir quand il le fallait ? Aujourd’hui, il faut gérer l’urgence.

* Ministère des Affaires sociales et de la santé. Communiqué de presse du 10 mars 2017

DES de médecine générale : le statu quo…

Alors que tout le monde s’accorde sur l’urgence à traiter la médecine générale à l’instar des autres spécialités, voilà que la réforme de son DES se trouve comme vitrifiée. Ainsi la durée de ce DES restera fixée à trois années contrairement à ce que préconisait le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) pour qui une quatrième année d’enseignement s’avère nécessaire.

Bien entendu, la qualité d’une formation ne se mesure pas seulement au nombre d’années qu’elle requiert et, dans le cas présent, l’instauration d’une quatrième année ne doit pas relever pas d’un simple affichage : celui consistant à caler en termes de durée le DES de médecine générale sur les autres DES, y compris les nouveaux DES de médecine d’urgence, de gériatrie et de médecine légale.

Pour les partisans de l’allongement du cursus, la complexité de la spécialité elle-même, la préparation au virage ambulatoire sont autant d’évidence qui auraient pu ou dû conduire à une autre décision. Et le docteur Vincent Renard, président du CNGE d’affirmer que… « le DES de médecine générale est donc stigmatisé comme le seul DES à trois ans.* » Les mots sont forts.

Selon lui, il y a un problème de cohérence de la part des pouvoirs publics. Rendre plus attractive la médecine générale – un impératif en matière de santé publique – commence par une révision de son enseignement, ce qui donc ne sera pas le cas alors même que disparaissent du cursus les stages initialement prévus en santé de l’enfant et en santé de la femme.

Plus grave encore ; si l’on en croît le Collège, ce DES qui permettra toutes les formations spécialisées transversales dont il est question dans la réforme du troisième cycle** se transformera ainsi en DES de transit, ce qui contribuera à éloigner les internes de la spécialité de médecine générale.

Pour autant, la position du CNGE suscite des réserves, voire une opposition franche de l’Isnar-IMG même si chacun s’accorde sur la nécessité de révision de la maquette du cursus, une révision portant sur une approche moins hospitalo-centrée et davantage tournée vers l’ambulatoire et la médecine de ville.

Alors une révision par le biais d’une année supplémentaire ou par un aménagement du cursus actuel de trois année ?

En dépit du coup d’arrêt opéré par les pouvoirs publics, nous pensons inéluctable le passage du cursus de la formation à quatre années, un passage à assurer en concertation et progressivement. D’autant qu’il importe de ne pas sous-estimer la dimension symbolique d’une situation au titre de laquelle le médecin généraliste, pivot du système de soins accomplirait un cursus moins long que l’ensemble des autres praticiens…

* Le Généraliste du 20 mars 2017
** Décret n° 2016-1597 du 25 novembre 2016 relatif à l’organisation du troisième cycle des études de médecine et modifiant le code de l’éducation. JORF du 27 nombre 2016. Texte 3 sur 106

Pharmaciens adjoints, société d’exercice libéral (SEL) et société de participations financières de profession libérale (SPFPL)

L’exercice sous forme de SEL et les modalités de constitution des SPFPL en pharmacie officinale ont fait l’objet d’un récent décret*. Le texte précise également les conditions dans lesquelles un pharmacien adjoint peut détenir des parts de la SEL qui l’emploie. Il s’agit de la mise en application de dispositions prévues à l’article 139 de la loi de modernisation de notre système de santé du 26/01/2016.

La loi prévoyait déjà que le pharmacien adjoint exerçant à titre exclusif son activité dans une officine exploitée par une SEL pouvait détenir, soit directement, soit le biais d’une SPFPL jusqu’à 10 % du capital de cette SEL. Le décret l’autorise désormais à détenir également des participations indirectes dans quatre SEL de pharmaciens d’officine autres que celles au sein de laquelle il exerce à titre exclusif.

Ainsi ce pharmacien adjoint dispose-t-il en l’espèce des droits identiques antérieurement accordés à son confrère titulaire ou à la SEL qui l’emploie.

En cas de cessation de son activité, il lui est possible de rester associé à son ancien employeur à condition de devenir lui-même pharmacien titulaire d’une officine. À défaut et au plus tard dans un délai d’une année, ses parts seront cédées :

  • soit à l’un des associés en exercice au sein de l’officine ou tout autre acquéreur agréé par la structure ;
  • soit à la société qui, dès lors, réduira son capital.

Autre domaine traité dans le décret : le fonctionnement de la SEL de pharmacie officinale et son lien avec la SPFPL…

Par obligation de protéger son indépendance, plus de la moitié du capital social et des droits de vote d’une SEL de pharmaciens d’officine revient aux pharmaciens titulaires de l’officine ainsi exploitée. Pour autant, Une SPFPL peut détenir la majorité du capital social et des droits de vote d’une SEL lorsque la majorité de son capital et de ses droits de vote est elle-même détenue par l’un ou plusieurs des pharmaciens titulaires de l’officine exploitée par la SEL.

On notera aussi la disposition nouvelle relative à la radiation d’une SPFPL de pharmaciens d’officine du tableau de l’Ordre. La radiation emporte sa dissolution à l’issue d’un délai d’une année si elle n’est pas transformée en une société d’une autre forme. Les actions et parts sociales alors détenues par cette SPFPL dans une ou plusieurs SEL seront cédées avant sa transformation.

Enfin, les SPFPL de pharmaciens d’officine constituées avant la date de publication du décret au Journal Officiel disposent d’un délai de deux années à compter de cette date pour se mettre en conformité.

* Décret n° 2017-354 du 20 mars 2017 relatif à l’exercice en commun de la profession de pharmacien d’officine sous forme de société d’exercice libéral et aux sociétés de participations financières de profession libérale de pharmacien d’officine. JORF du 22 mars 2017 ; Texte 22 sur 187

La déclaration obligatoire des infections associées aux soins

Longtemps en retard par rapport à certains de ses voisins, notre pays a su combler son retard en matière de lutte contre les infections nosocomiales d’abord, de lutte contre les infections associées aux soins (IAS) ensuite.

Un décret du 3 février dernier* précise les modalités selon lesquelles tous les professionnels de santé ainsi que les établissements de santé et médico-sociaux doivent déclarer auprès de l’Agence régionale de santé toute IAS dont ils peuvent avoir connaissance dans le cadre de leur mission.

L’IAS se définit par son caractère inattendu ou inhabituel du fait :

  • soit de la nature, des caractéristiques, notamment du profil de résistance aux anti-infectieux de l’agent pathogène en cause ;
  • soit de la localisation ou des circonstances de survenue de l’infection chez les personnes atteintes.

Elle se caractérise également par :

  • sa survenue sous forme de cas groupés ;
  • la provocation d’un décès.

L’IAS relève d’une transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire. Le praticien adresse alors une déclaration à l’ARS qui la transmet à un centre d’appui présent dans chaque région.

La déclaration comporte outre la nature de l’infection, les dates et circonstances de sa survenue ou à défaut, sa constatation, l’énoncé des premières mesures visant à prévenir sa propagation, l’analyse des causes et un plan d’actions correctrices afin de prévenir sa récidive.

Le centre d’appui : sa désignation et sa mission…

Après avis du directeur général de l’Agence nationale de santé publique, l’Agence régionale de santé désigne un établissement de santé dans lequel se trouve implanté le centre d’appui pour la prévention des IAS, pour une durée de cinq années renouvelable.

Cette désignation a lieu après appel à candidature. L’identité du responsable du centre figure dans l’acte de candidature. Il a qualité de médecin ou de pharmacien compétent en hygiène hospitalière ou en prévention des risques infectieux.

Le centre d’appui a pour mission l’expertise et l’appui aux professionnels de santé dans la prévention des IAS. Il coordonne ou anime les réseaux de praticiens concourant à la prévention des IAS. Il se charge enfin de l’investigation, du suivi des déclarations et l’appui à leur gestion à la demande des professionnels de santé concernés ou de l’Agence régionale de santé.

Pour conclure…

La lutte contre les IAS est de tous les instants et nécessite la mobilisation des moyens et la coordination des actions. Le décret dont il est question arrive à point nommé. Il contribue à conférer un surcroît de lisibilité aux acteurs engagés dans cette lutte.

* Décret n° 2017-129 du 3 février 2017 relatif à la prévention des infections associées aux soins. JORF du 5 février 2017. Texte 18 sur 77

UNE REMARQUE ? UN COMMENTAIRE ?