Actualités médico-juridiques

Par Jean Vilanova, juriste expert La Médicale

Juin 2015

JUIN 2015

Prélèvement d’organes sur une personne décédée ; d’aucuns évoquent un débat de société confisqué

Dans son nouvel article 46 ter, le projet de loi de santé adopté par l’Assemblée nationale le 14 avril dernier modifie de façon importante sinon drastique les dispositions relatives au prélèvement d’organes après décès.

Ainsi que le précise l’article, ce prélèvement pourra être pratiqué « … sur une personne majeure dès lors qu’elle n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement, principalement par l’inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. Ce refus est révocable à tout moment. »

De fait, chacun devient consentant sans nécessairement le savoir et cette stricte application du consentement présumé écarte les proches. Ceux-ci ne seront plus consultés mais juste informés par le médecin de la nature et de la finalité du prélèvement avant sa réalisation.

On comprend ici le but – louable – poursuivi par le législateur : faire face au besoin toujours plus grand de greffons alors que le nombre de donneurs reste très insuffisant. Pour autant la démarche née d’un  « simple » amendement déposé par deux députés est empreinte d’une certaine rudesse.

La question du prélèvement d’organes au moment de la mort relève en effet de l’éthique. Elle mériterait un débat de société : à qui le défunt appartient-il ? La société dispose-t-elle du droit de s’approprier son corps ?

La Fédération des associations pour le don d’organes et de tissus humains (France ADOT) ne s’y trompe pas quand elle redoute, en réaction au texte « … une méfiance des familles et la remise en cause de la volonté d’être donneur chez nombre de citoyens. »

L’exclusion des proches du défunt du processus de décision suscite également les vives critiques de l’Ordre national des médecins. A raison sans doute, l’institution y voit, en rupture avec l’humanisme médical, la négation du dialogue entre le médecin et une famille dans la douleur.

Imagine-t-on raisonnablement pouvoir prélever les organes d’une personne décédée sans discussion préalable avec les siens, sans leur aval voire face à leur opposition marquée ?

Beaucoup d’interrogations donc, et des discussions maintenant à suivre au Sénat.

La faute médicale, le refus de soins et l’aggravation du dommage : quelle indemnité ? – Cour de cassation ; arrêt du 15/01/2015*

Le refus du patient victime d’un accident médical des soins permettant de réduire l’ampleur des dommages qu’il subit ne saurait pour autant limiter le montant de la réparation des dits dommages.

Les faits

Un patient hospitalisé dans une clinique y contracte une infection nosocomiale, rapidement révélée. Il refuse tout traitement et, contre avis médical, quitte l’établissement alors que l’antibiothérapie proposée aurait permis, dans un délai de quinze à trente jours de résorber l’infection.

En l’absence de soins efficaces et bien peu contraignants selon les experts, le germe va en effet rapidement se fixer sur l’épaule, le foie et le cœur de ce patient qui demande alors réparation de l’intégralité de son préjudice, celui dû à l’infection nosocomiale initiale comme celui consécutif à l’aggravation de son état.

L’arrêt de la cour d’appel de Bordeaux (10/04/2013)

Les juges du fond retiennent que « … Les complications de l’infection initiale sont la conséquence du refus par ce patient, pendant plus d’un mois et en raison de ses convictions personnelles, de traitements qui ne revêtaient pas un caractère lourd et pénible. » La Cour limite alors la responsabilité de la clinique – donc aussi l’indemnisation – aux seules conséquences de l’infection nosocomiale en écartant le préjudice ultérieur lié à l’absence de traitement.

Le patient forme un pourvoi devant la Cour de cassation contre cette décision.

L’arrêt de la Cour de cassation (15/01/2015)

La Cour suprême casse l’arrêt de la cour d’appel de Bordeaux. Selon elle, le refus de consentir à un traitement ne peut entraîner la perte ou la diminution du droit à indemnisation de l’intégralité du préjudice. La censure porte donc sur l’imputation par les juges bordelais de l’aggravation de l’état du patient au refus de soins plutôt qu’à l’infection nosocomiale elle-même.

C’est ici une stricte application des dispositions de l’article 16-3 du code civil au titre duquel une personne reste libre de consentir ou non aux soins. Et le refus, lorsqu’on l’oppose, ne saurait avoir pour conséquence une limitation de l’indemnité due après survenue d’un préjudice relevant d’une faute médicale.

* Cour de cass. 1ère civ., 15 janvier 2015, pourvoi n° 13-21180. Gazette du palais ; mercredi 15, jeudi 16 avril – N°105 à 106 ; pages 18 à 19

De la nécessité de piloter les progrès de la robotique au service du soignant

Nous faisions état, dans une récente Newsletter*, de la perspective d’effacement du médecin au profit du robot, ce que certains chercheurs considèrent comme une évolution inéluctable (donnée factuelle) et positive (jugement de valeur). Tant mieux si, au bout du compte, les patients s’en trouvent mieux soignés, les maladies plus efficacement combattues.

La technologie sert – et comment ! – le progrès médical. Elle en est un formidable accélérateur.

Pour autant, attention à ne pas basculer dans une médecine désincarnée, avec un patient découpé en tranches numérisées. C’est parfois ce que laisse craindre aux esprits peut-être trop prudents l’engouement – l’emballement – pour une forme de « médecine technologique », celle-ci par ailleurs bruyamment et régulièrement adoubée par des médias télévisuels parfois peu enclins à la réflexion de fond.

Dans les colonnes du Quotidien du Médecin**, le professeur Vallancien, auteur d’un récent ouvrage, La médecine sans médecin ?*** prône la fin de l’examen clinique, base de la démarche diagnostique dont il pointe le côté subjectif. Cet examen, ce tête à tête entre le médecin et son patient devrait, selon lui laisser place « … aux données objectives, quantifiables, transportables (mais impalpables) que sont la biologie et l’imagerie… »

La vérité est partout présente ; dans les propos tenus par cet éminent chirurgien comme chez ceux pour qui, loin de tout archaïsme, la médecine, c’est aussi croiser son regard avec celui d’un patient, le toucher, l’écouter, lui faire part de sa propre réflexion quant à ce qui pourrait être entrepris pour le soulager ou le guérir.

Il faut attendre beaucoup de la technologie dans les domaines de la prévention des risques et de l’aide à l’action de soins. En l’espèce, le meilleur est encore à venir écrivions-nous récemment à ce sujet. Mais que la machine et son technicien puissent un jour se substituer à l’intelligence, au ressenti du soignant laisse dubitatif quant aux bienfaits escomptés.

Tout est affaire de mesure : s’approprier le meilleur de la technologie afin de faciliter la mission du soignant au service de son patient sans opérer une sorte de grand renversement pouvant entraîner avec lui l’effritement de valeurs essentielles.

* Newsletter – La Médicale ; février 2015
** Le Quotidien du Médecin ; jeudi 23 avril 2015 – N° 9406. « Se dégager de la technique » ; Guy Vallancien – Entretien, page 3
*** La Médecine sans médecin ? Le numérique au service du malade – Guy Vallancien. Collection Le Débat ; éd. Gallimard

L’action de groupe en matière de santé : bientôt une réalité mais un risque à ne pas surestimer

L’action de groupe a été introduite en droit français par la loi du 17/03/2014 relative à la consommation* (loi Hamon). Cette action permet à une association représentative de défense des consommateurs d’agir en justice « … afin d’obtenir la réparation des préjudices individuels subis par des consommateurs placés dans une situation similaire ou identique et ayant pour cause commune un manquement d’un ou des mêmes professionnels à leurs obligations légales ou contractuelles. »

La loi exclut néanmoins de son champ d’intervention l’action de groupe en matière de santé. C’est pourquoi celle-ci est traitée dans l’actuel projet de modernisation de notre système de santé (article 45), projet adopté par l’Assemblée Nationale et prochainement en débat au Sénat.

Ainsi, un groupe de patients (ou d’usagers…) placé ici encore dans une situation dommageable similaire ou identique du fait de l’utilisation d’un même produit de santé se verra fondé à intenter une action en justice par le biais d’une association agréée contre le producteur, le fournisseur ou l’utilisateur de ce produit.

On pense à quelques affaires ayant défrayé la chronique au cours des dernières années et entraîné d’incommensurables souffrances. Parmi elles, l’hormone de croissance à l’origine de la maladie de Kreutzfeld-Jakob, les prothèses mammaires PIP…

Peut-on dès à présent évaluer l’exposition au risque d’action de groupe d’un praticien de terrain, utilisateur au quotidien de produits de santé (médicaments, prothèses, dispositifs médicaux) ?  

La question semble prématurée car on ne connaît pas encore de façon précise l’ensemble des modalités de mise en œuvre du dispositif. Ceci dit, nous ne croyons guère à une inflation des procédures. Comparée au cadre général malgré tout contraignant d’engagement de l’action (la situation des victimes, une association agréée pour porter le fer), la recherche individuelle en responsabilité devrait, dans la grande majorité des cas  demeurer la norme.

Du moins peut-on le penser.

* Loi n° 2014-344 du 17 mars 2014 relative à la consommation. JORF n° 0065 du 18 mars 2014, page 5400 ; texte n° 1

Un plan pour relancer l’utilisation des médicaments génériques

En France, au vu des dernières statistiques, 55 % des médicaments prescrits et délivrés le sont sous forme de génériques, soit 28 % en valeur. Certes, ce taux progresse, mais à un rythme inférieur à celui souhaité par les pouvoirs publics.

Comparé à d’autres pays européens, Allemagne, Pays-Bas, Royaume-Uni, le marché des génériques dans notre pays continue d’afficher des résultats relativement modestes. Aux Pays-Bas et en Allemagne par exemple, il représente 72 % des ventes, au Royaume-Uni 70 %.

Décidés à combler ce retard, les pouvoirs publics ont lancé un Plan national d’action de promotion des médicaments génériques*.

Triennal, ce plan vise à une augmentation de 5 % des prescriptions de génériques d’ici à 2017. Le gouvernement table ainsi sur une économie de 350 M€, somme qui serait alors utilisée à des fins de recherche.     

Pour atteindre un tel objectif, 7 axes d’action sont définis parmi lesquels, d’évidence, le renforcement des génériques à l’hôpital, en ville et dans les EHPAD.

Les génériques suscitent-ils la méfiance d’une partie de la patientèle ?... Il importe dès lors de mieux communiquer tant vis-à-vis d’elle que des praticiens prescripteurs. C’est là un autre axe d’action.

Pour le reste, on retiendra la nécessité d’encouragement aux efforts et de dissuasion des entraves, le développement et l’attractivité des essais, l’impératif de production de produits d’excellence, enfin une politique du prix.

Un catalogue de vœux pieux ? Pas vraiment et même plutôt l’inverse tant l’approche apparaît comme assez directive, cohérente en cela avec l’objectif ambitieux affiché.

Il est proposé aux principaux acteurs du monde de la santé, Ordres, syndicats représentatifs, société savantes de signer une charte d’adhésion à ce plan national d’action. A l’heure actuelle, certains syndicats de médecins sont réticents. L’Ordre des médecins estime quant à lui la démarche précipitée tout en regrettant le caractère par trop coercitif d’un certain nombre de propositions.   

Ailleurs, chez les pharmaciens, les infirmiers notamment, l’accueil est plus favorable.

*www.social-sante.gouv.fr

La vaccination en officine par les pharmaciens est toujours en débat

Le projet initial de loi de modernisation de notre système de santé prévoyait la possibilité pour les pharmaciens de pratiquer des vaccinations en officine moyennant des dispositions renvoyées à des décrets ultérieurs en matière de formation, de rémunération et d’organisation.

Suscitant la critique qu’il faut aussi entendre de nombreux médecins et infirmiers, la mesure n’apparaît plus dans le texte voté à l’Assemblée Nationale le 14 avril dernier.

L’Académie Nationale de Pharmacie le regrette. Eu égard à la totale accessibilité de l’officine, elle y voyait  matière possible à étendre la couverture vaccinale de la population alors même qu’une telle couverture s’avère aujourd’hui insuffisante dans la lutte contre certaines infections et la protection des personnes fragiles.

Et l’institution de rappeler que partout où ce droit a été octroyé aux pharmaciens, la couverture vaccinale s’en est trouvée améliorée, au bénéfice de la collectivité ; au Canada, aux USA, au Royaume-Uni, au Portugal.

Il convient bien entendu de ne froisser ni déposséder personne. A ce sujet les Sages rappellent leur attachement à quelques principes. Parmi ceux-ci, il est question d’un processus vaccinal réservé aux seuls pharmaciens volontaires ainsi que d’un cadre réglementaire d’intervention très précis (les vaccins autorisés, le contenu de la formation…)  

L’Académie Nationale de Pharmacie ne conçoit d’ailleurs le projet « … qu’en étroite collaboration avec les autres professionnels de santé, les médecins en particulier. »

Le débat n’est donc pas clos, d’autant plus que l’on attend, pour l’été prochain, le rapport sur la politique vaccinale en France rédigé par Mme Sandrine Hurel, députée de Seine-Maritime à la demande du gouvernement.

Avant la suite des débats au Sénat, toute la question est de savoir si, dans les conclusions de ce rapport, l’expérimentation vaccinale en officine fera ou non l’objet d’un éclairage, d’une proposition d’orientation.

L’engorgement des facultés vétérinaires belges

Les doyens de facultés vétérinaires de Belgique tirent aujourd’hui le signal d’alarme. Ils sont en effet confrontés à des demandes d’inscription en nombre toujours croissant – de l’ordre de + 8% par an – dont beaucoup de la part d’étudiants venant de France.

Mis en place depuis 2006, le système qui vise à limiter à hauteur de 30% les inscriptions d’étudiants étrangers ne produit pas les effets souhaités, c’est une évidence.

Le nombre total d’inscrits s’élève à 950 pour la présente année universitaire. A ce rythme, estiment les doyens, ce nombre sera de 1 500 dans cinq années. Un engorgement assuré avec le risque d’un affaissement de la qualité de l’enseignement par manque d’animaux disponibles. Apparaîtront aussi – apparaissent déjà – des tensions en matière de budgets ; des budgets dont on devine qu’ils ne sont pas corrélés à l’évolution des effectifs d’étudiants.  

Sans un rétablissement rapide de la situation, les doyens vont jusqu’à redouter le pire des scénarios : à terme la délivrance d’un diplôme qui ne serait plus reconnu au-delà des frontières du royaume du fait d’un taux d’encadrement des étudiants inférieur à celui recommandé par l’Association Européenne des Etablissements d’Enseignement Vétérinaire.

C’est pourquoi ils prônent l’instauration d’un « filtre » applicable notamment aux étudiants français.

A l’heure actuelle, tout ceci reste vague néanmoins. On ne sait rien ou pas grand-chose des critères censés relever d’une telle option. Toutefois, sans le moindre a priori, on peut douter de son efficience car on ne s’attaque pas ici aux causes mais aux seuls effets du problème. Et le problème de nouveau se posera un peu plus tard.

Il n’existe à notre avis qu’une solution. Elle est européenne et passe par la mise en place d’un concours d’entrée de niveau équivalent dans tous les pays. Nous en sommes encore très loin.

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